Contoh Pembuatan Surat Pernyataan ( Mudah, Singkat dan Padat )

Yang bertanda tangan dibawah ini  :

Nama                  :  

Tempat dan tanggal lahir           :  

Agama           : 

Alamat           :  

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya  :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tepat karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segalanya, tindak yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.